lunes, 17 de julio de 2017

Identificación de serpientes venenosas en el accidente ofídico

En el mundo hay casi 3000 especies de serpientes, de estas en Colombia se han descrito 70 géneros y 246 especies las cuales 47 son venenosas, siendo la familia Viperidae la de mayor interés epidemiológico ya que es responsable del 90% de los envenenamientos. 

El accidente ofídico es una intoxicación producida por la inoculación de veneno a través de la mordedura de una serpiente.

En el 2016 se notificaron al sistema nacional de vigilancia en salud pública 4 636 casos de accidente ofídico, con promedio de 89,2 casos por semana y 31 casos de muerte. En 23 de los 31 casos de muerte, la serpiente involucrada fue Bothrops. Estas muertes representan en el país una mortalidad de 0,4 casos por 1.000.000 de habitantes y una letalidad de 0,5 por 1.000.000 habitantes

Las regiones más afectadas son la Andina, Caribe y Pacifica, siendo Antioquia y Choco los departamentos con mayor numero de notificaciones aportando el 25% de casos de envenenamiento al SIVIGILA.

De la familia Viperidae pertenecen en orden de importancia los géneros Bothrops (conocida como mapaná X, boquidora), Porthidium, (conocida como patoquilla o patoco), Bothriechis (cabeza de candado o víbora de tierra fría), Bothriopsis (lora), Bothrocophias (equis sapa), ellos representan el 95% de los envenenamientos por ofidios, el resto de porcentajes está distribuido en accidentes con especies de los géneros Lachesis o comúnmente denominada verrucosa ( 2% de casos), Crotalus ( conocida como cascabel) 1% de casos y Micruros con 1 % de eventos, el resto de casos de mordeduras de serpientes son causados por no venenosas como las familias Boidae (boas) y Colubridae (cazadoras). 

Colúbrido
Las serpientes son animales vertebrados, carecen de extremidades y están cubiertas por escamas, pero hay características anatómicas que las diferencian entre sí; la familia Viperidae tiene colmillos alargados venenosos, más de 2 cms de longitud. Cabeza triangular en forma de lanza, escamas pequeñas en el dorso de la cabeza; cola corta con algunas variabilidades según especie, es así como en las Botriechis la cola puede ser prensil, o terminar en forma de una uña como en las Bothrops, tener cascabeles en la punta como en las Crotalus; aunque no se observa en viboreznos (Víboras recién nacidas); con pequeñas escamas puntiagudas rematadas en un espolón (Lachesis). Fosa termoreceptora (fosa loreal, fosa facial) es un órgano ubicado entre el ojo y el orificio nasal, exclusiva de serpientes venenosas.

Otras características importantes de destacar de las serpientes venenosas están en la Subfamilia Bothriechis, que poseen escamas sobre sus ojos que parecen pestañas, son llamadas también (patoco de pestaña, patuta, pestañosa, víbora de cabeza de candado, granadilla, guacamaya, víbora de tierra fría). La Lachesis es la víbora más grande del mundo en este género; pueden llegar a medir 4 metros, los accidentes suceden cuando las personas se paran en ella. 

Las características de las no venenosas ( Colubridos y Boidos) son : Poseer escamas lisas, ojos grandes con pupilas redondas, en ocasiones elípticas como en las Boas, no tienen foseta termoreceptora, tienen doble hilera de dientecillos, sin aparato venenoso como en las Boas , aunque las cazadoras tienen también doble hilera de dientecillos pero con un colmillo pequeño inyector de veneno (toxico para especies menores), cabeza ovalada y presencia de nueve escamas grandes en el dorso de la misma, cola generalmente larga sin terminaciones corneas.

Las Corales verdaderas (elapidae) poseen colmillos pequeños, no logran morder a profundidad, por lo que se quedan pegadas cuando muerden, para diferenciar falsas y verdaderas se debe tener en cuenta que las verdaderas tienen un patrón en su color dado por rojo-amarillo-negro-amarillo (grupo monadal RANA), anillos completos en su mayoría en el vientre, con banda roja en la cola, hocico achatado, cuello no marcado y ojo pequeño; cola ligeramente gruesa y corta que la enrosca al sentirse agredida. En las falsas el hocico es ovalado o en punta con cuello marcado, ojos grandes o nariz respingada, la cola es delgada y larga y los anillos no guardan el patrón RANA, donde los anillos negros son pares e incompletos en su mayoría en el vientre.

¿Qué hacer al encontrarnos con serpientes en nuestras casas o si entramos en el camino en contacto con ellas?

Cuando una serpiente se encuentra dentro de un hogar se debe procurar, en la medida de lo posible, no entrar en contacto directo con ellas, no manipular con las manos. Si es posible hacer una identificación parcial del ejemplar y tomar un registro fotográfico para poder hacer la notificación a la entidad ambiental, en ese instante, ellos proceden a desplazarse para dar captura a la serpiente. 

Evitar agredir o capturar equivocadamente al animal disminuye el riesgo de ser mordido, haciendo claridad y mayor énfasis, en especies de serpientes venenosas donde el riesgo de agresión es más alto cuando se intentan "matar" serpientes como las mapaná u otras víboras. Cuando se está en campo y se observa a la serpiente a una distancia prudente (5 metros o más), lo más recomendable es hacer movimientos suaves y retroceder alejándonos de esta, escoger otras rutas alternas y evitar molestar el animal debido a que las serpientes son animales nerviosos y suelen expresar su nerviosismo huyendo descontroladamente sin dirección o atacando y mordiendo repetidamente si se confrontan directamente.

¿Se deben capturar o matar?

Foseta termoreceptora. Bothriechis schlegelii muerta.
La captura es sencilla en algunas especies de serpientes no venenosas, como las llamadas culebras o cazadoras de pequeño y mediano tamaño, pero no es conveniente jugar al cazador con ellas puesto que son animales veloces que aun sin veneno pueden ocasionar una herida con sus hileras de dientes curvos y afilados. En casos extremos, si el animal está en casa y se cuenta con herramientas y cajas para someterlas y guardarlas, podría ser una salida para evitar el sacrificio del animal. No es recomendable su sacrificio por factores de riesgo de mordedura y por cuestiones de conservación. Las serpientes son los mejores controladores de plagas de roedores y otras especies.

¿Que debe hacer el médico si la especie es llevada al centro asistencial?

Bothriechis schlegelii
Cuando se llevan a la institución de salud el médico debe identificar si es una especie venenosa o no, para saber que tratamiento va a instaurar al paciente y escoger el suero correcto. Una vez estabilizado el paciente y salvaguardada su vida, el siguiente paso es la notificación por parte del centro de salud a la autoridad ambiental sobre la presencia del animal, si está vivo, ellos deberán asistir a recibir la serpiente como entrega voluntaria o rescate, y luego ellos dispondrán sobre la ubicación del ejemplar. Siempre se deberá notificar a la entidad ambiental en primera instancia. Si el ejemplar está muerto, igualmente notificar a la autoridad ambiental, y hacer el descarte del animal muerto como residuo biológico con destino a incineración. 

¿Donde llamar en caso de contacto?

Se debe notificar a las autoridades ambientales: Área Metropolitana, Corantioquia o Cornare. Otros servicios profesionales son prestados por el serpentario UDEA serpentario@udea.edu.co y por la línea salvavidas CIEMTO (3003038000) que apoyan en la identificación, información y recomendaciones en caso de accidente ofídico. http://ciemto.medicinaudea.co/contacto


Sara Margarita Lastra Bello. 
Toxicóloga CIEMTO. Facultad de Medicina. UdeA

Daniel Yepes. Interno. 
Facultad de Medicina. UdeA

Sergio Kubides. 
Biólogo. Serpentario UdeA




Referencias

1. Teixeira, diversidad biológica-Iga. Phylum chordata. 2013

2. Walteros D, PRO-r02.002 V01 (1-29). INS. Colombia. 2014

3. Kasturiratne A et al. Plas Med 5(11): e218.2008

4. Walteros D, Paredes A. Protocolo de vigilancia en salud pública: accidente ofídico. Instituto nacional de salud; 2014

5. Ayerbe, S., Rodriguez J., Guia para el manejo de urgencias toxicolgicas. Ministerio de protección social; 2008.

6. Ayerbe, S. Manual para la prevención y mejoramiento en la atención del paciente con accidente ofídico. Gobernación del departamento del Cauca Secretaría Departamental de Salud; 2010.

7. León L. Informe del evento accidente ofídico. Instituto Nacional de Salud; 2016.






5 comentarios:

  1. Carlos Bastidas, Estudiante de Medicina UdeA.14 de agosto de 2017, 18:27

    SÍNTOMAS DE LOS ACCIDENTES OFÍDICOS

    El diagnóstico de un accidente por mordedura de serpiente se puede realizar identificando la especie, clasificando los síntomas o realizando exámenes en sangre (esto se hace más en investigaciones).
    En esta entrada, los profesionales de CIEMTO dan herramientas para reconocer la especie de serpiente y si es venenosa o no. En este comentario me gustaría resaltar que conocer los síntomas es útil porque dan cuenta de la gravedad del cuadro clínico y facilitan la elección del antiveneno adecuado cuando por cualquier razón, no se identifica la serpiente. Vale la pena aclarar que no en todos los casos la mordedura de serpiente es venenosa, y si lo es, no siempre se presentan todos los síntomas que voy a mencionar; pero es preferible llegar a esta conclusión en un centro de salud con profesionales que puedan atender cualquier complicación.

    Hay muchas especies de serpientes pero el cuadro clínico que causa su veneno se ha clasificado en tres grandes grupos

    Accidente Bothrópico y Lachesico: (90-95% accidentes ofídicos en Colombia) Síntomas hemorrágicos y citotóxicos
    Este tipo de accidente es provocado por el veneno de varias serpientes como la mapaná, mapaná X, la ”X”, cuatronarices o la cabeza de candado. Por parte del género lachesis la conocida como Verrugoso.
    Las manifestaciones iniciales más comunes del accidente bothrópico son náuseas, vómito, diarrea, síncope y taquicardia; más atribuibles al estrés que al veneno mismo. En los primeros cuatro a veinte minutos aparece dolor, edema (hinchazón), hemorragia local o equimosis en el sitio de la mordedura. Luego de 6 a 8 horas se pueden ver ampollas, necrosis y extensión del edema. El signo sistémico clásico de este tipo de envenenamiento es la hemorragia por desfibrinación y disminución de plaquetas, puede manifestarse como gingivorragia (sangrado por encías), hematuria (sangre en la orina), hipotensión y en casos graves hematemesis (vómito de sangre), epistaxis (sangrado por la nariz), hemoptisis (sangre al toser) y hemorragia en el sistema nervioso central. El accidente lachésico es similar a lo descrito anteriormente pero con la diferencia que estas serpientes presentan mayor capacidad de inoculación por lo que la sintomatología es más severa, además se puede presentar adicionalmente manifestaciones neurotóxicas de excitación vagal como bradicardia, diarrea y dolor tipo cólico.
    Las complicaciones más frecuentes son falla renal y los abscesos, celulitis o fascitis en el lugar de la mordedura.

    Lo más importante para contrarrestar estos efectos tóxicos es administrar las dosis indicadas de antiveneno, por lo que siempre se debe consultar y evitar medidas tradicionales que no tienen evidencia y pueden incluso empeorar la situación (torniquete, incisión, succión, emplastos, bebidas con alcohol o hidrocarburos o aplicar hielo local).

    (PARTE 1/2)

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  2. Carlos Bastidas, Estudiante de Medicina UdeA14 de agosto de 2017, 18:28

    Accidente elapídico: (0.8% de los accidentes ofídicos en Colombia)
    Síntomas neurotóxicos
    Este tipo de accidente es provocado por el veneno de las serpientes corales (coral rabo de ají, cabeza de chocho y rabo de candela) y las serpientes marinas.
    Las manifestaciones iniciales son dolor local y sensación de adormecimiento o pesadez en zonas proximales, puede acompañarse de edema y eritema (enrojecimiento de la zona), por lo general no hay sangrado o es poco. El compromiso sistémico debe reconocerse de forma temprana y tratarse rápidamente: dolor de cabeza, náuseas, vómitos y, luego de dos horas, manifestaciones paralíticas (visión borrosa o doble, párpados caídos, voz débil, dolor al tragar, salivación, dolor y debilidad muscular, dificultad para caminar y parálisis de músculos de la respiración que puede llevara la muerte hasta 12 horas después.
    Todos estos síntomas y complicaciones logran evitarse con un tratamiento adecuado, por lo que también se recomienda no recurrir a medidas tradicionales y mejor asistir a urgencias lo más pronto posible.

    Accidente Crotálico: (<0.1% de accidentes ofídicos en Colombia)
    Síntomas hemorrágicos y neurotóxicos
    Es considerado el accidente ofídico más letal en Colombia y es producido por las serpientes conocidas como Cascabel Colombiana.
    Estas se caracterizan por presentar manifestaciones que inician de manera local produciendo dolor y edema moderado, hemorragia local sin flictenas ni necrosis. Más adelante aparecen mialgias, mioglobinuria, anuria y alteraciones de la coagulación (síntomas hemorrágicos sistémicos), al mismo tiempo puede presentar alguno de lo siguientes: ptosis palpebral (párpado caído), visión borrosa, diplopía, dificultad para articular palabras que rápidamente evoluciona en parálisis generalizada con paro respiratorio (síntomas neurotóxicos)
    Debido a lo anteriormente mencionado es de fácil conclusión que todos los accidentes crotálicos se manejen como graves debido a la severidad y amplia gama de complicaciones, por lo que es recomendable asistir inmediatamente al servicio de urgencias más cercano para una remisión oportuna en busca de suero antiofídico.

    • Toxicología clínica. Lina María Peña A., Claudia Lucía Arroyave H., José Julián Aristizábal, Ubier Eduardo Gómez C. Corporación para Investigaciones Biológicas. 2010
    • Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Lina M. Peña MD, Andrés F. Zuluaga MD MSc. Departamento de farmacología y toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2012

    (PARTE 2/2)

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  3. Luisa María Hincapié. Estudiante de Medicina UdeA12 de septiembre de 2017, 12:41

    DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

    Además de las características de cada familia de serpientes y los síntomas que se producen con sus mordeduras es importante conocer cuál es el la distribución geográficas que éstas presentan y de ésta manera dependiendo de donde nos encontremos saber cuáles son los géneros más frecuentes a los que nos podemos ver enfrentados como médicos o pacientes.
    En general fauna de serpientes en nuestro país es muy variable, supera las 270 especies, de ellas 30 son elápidos y 19 vipéridos. En Colombia las serpientes están distribuidas en casi todo del territorio, excepto en las aguas del Caribe y en las tierras altas por encima de los 3500 metros.
    Las especies de serpientes de mayor importancia clínica en el país están agrupadas en tres familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae. La familia Viperidae es la más importante desde el punto de vista médico pues constituyen más del 95% de las mordeduras. Esta familia está representada por los géneros Bothrops (mapanás, patocos y tallas equis), Crotalus (cacabel) y Lachesis (verrugosos) mientras la familia Elapidae es representada por los géneros Micrurus y Pelamis .

    Los bothrops provocan el 90-95% de los accidentes ofídicos, las serpientes de éste género pueden habitar en climas cálidos, templados y fríos, pero se encuentran principalmente en el bosque húmedo tropical, principalmente en Antioquia y Chocó, aquí se hallan cuatro especies del género Bothrops donde la más importante es B. atrox que habita hasta los 1200 metros y es llamada comúnmente como mapaná, equis, rabiseca, rabiblanca o cuatro narices. Otras especies de importancia de éste género son la B.asper, ubicada en tierras bajas de la región del pacífico y orinoquia, que junto a la B.atrox explican la mayoría de los accidentes ofídicos y la Bothriechis schlegelii, una especies arborícola, localizada en la zona cafetera de bosques lluviosos y premontañosos de la región andina y pacífica, ésta se ha conocido cumúnmente como víbora de cuernos o de pestañas.

    Entre los 2000 y los 2600 metros se encuentran las especies venenosas Bothriechis schlegelii antes mencionada y la Bothrocophias microphthalmus en sus registros más altos. Los 2000 metros representan los limites superiores para las distribuciones de dos especies de corales (Micrurus mipartitus y M. sangilensis) y otras dos especies de talla equis (Bothrocophias campbelli y B. colombiensis)

    Respecto al género Crotalus, la cascabel se encuentra distribuida en zonas de bosques secos o semisecos tropicales, en zonas áridas de la región Caribe, Orinoquia, región andina y valle del Magdalena. Aunque en Antioquia y Chocó no existe esta especie, se han presentado accidentes por manipulaciones inadecuadas de serpientes de exhibición.

    Finalmente las serpientes del género Micrurus, llamadas corales, habitan principalmente en climas templados distribuidas en el occidente del país principalmente en la costa del pacífico.

    En el siguiente link se puede consultar las serpientes colombianas más significativas en Colombia, sus nombre comunes y las regiones en las cuales habitan: https://tododeserpientes.wordpress.com/2016/05/04/serpientes-venenosas-de-colombia/

    Bibliografía:
    1. Protocolo de vigilancia de accidente ofídico. Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Colombia. 2008

    2. Lynch John D.EL CONTEXTO DE LAS SERPIENTES DE COLOMBIA CON UN ANÁLISIS DE LAS AMENAZAS EN CONTRA DE SU CONSERVACIÓN. Rev. acad. colomb. cienc. exact. fis. nat. [Internet]. 2012 Sep [cited 2017 Sep 12] ; 36( 140 ): 435-449. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-39082012000300009&lng=en.

    3. Programa de ofidismo/escorpionismo en Antioquia y Chocó. Serpientes venenosas [Página en Internet]. [Acceso 12 de septiembre de 2017] Disponible en: http://medicina.udea.edu.co/Investigacion/Grupos/serpentario/venenosas.html

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