viernes, 20 de octubre de 2017

Paraquat, herbicida eficaz en las plantas y en el hombre.

Gabriel Jaime Restrepo Chavariaga
Residente de 3er año de Toxicología Clínica

El paraquat es un herbicida bipiridílico que actúa por contacto, se presenta en forma líquida en concentraciones del 20% para uso agrícola. Su nombre químico es eI 1-1´-dimetil-4-4- bipiridilo y es frecuente encontrarlo en zonas agrícolas. Se encuentra al alcance de los agricultores desde hace más de 40 años y es el segundo agroquímico más vendido en el mundo. 
Las propiedades herbicidas del paraquat fueron descubiertas en 1955 y el principio activo fue introducido en los mercados mundiales en 1962 con el nombre de marca GRAMOXONE®, presentación en solución acuosa al 20 o al 40%. En Colombia ingreso desde 1969 sin restricciones y hoy se conocen varias marcas comerciales como Gramafin , Gramaxone y Cerrero.

Su acción herbicida se ejerce por idénticos mecanismos que su acción tóxica, bloqueando los procesos de respiración celular y generando daños por sustancias oxidativas llamadas radicales libres. En palabras más sencillas lleva a la disfunción y daño de múltiples órganos como pulmones, riñones, hígado, corazón y quemaduras de la vía digestiva. Cuando este no es utilizado para su objetivo primordial, matar la maleza, sino que es usado en personas con enfermedad psiquiátrica como elemento ingerido, en el intento suicida o la mala utilización por los agricultores genera intoxicaciones accidentales o laborales de alto impacto, causando en nuestra población joven y laboral, la mayoría ellos del campo, múltiples secuelas como invalidez e incluso la muerte, la cual puede sobrevenir rápidamente. 

En nuestra cultura y hogares tenemos arraigado el cultivo de plantas, incluso en nuestras casas y sitios de paso como fincas realizamos la práctica de pequeña agricultura. En algunas ocasiones compramos agroquímicos para el control de Plagas, sin el debido conocimiento y manejo de los mismos. Peor aún, sin un adecuado almacenamiento de estos plaguicidas en nuestros hogares y fincas teniendo un factor de riesgo, un arma silenciosa que puede ser ingerida por nuestros niños, mascotas y en muchos casos por nuestros adolescentes como medida desesperada por depresión, separación de los padres, bullying o simplemente como medida para llamar la atención. Sin embargo después de ingerido no hay vuelta atrás, no hay antídotos ni tratamientos con efectividad demostrada.

En resumen, la mayoría de los casos son por ingestión suicida y algunos son accidentales, casos vistos en niños o en adultos en estado de ebriedad. También se han encontrado casos que corresponden a accidentes laborales.

La OMS en su Clasificación Recomendada de Plaguicidas según sus riesgos, clasifica el paraquat como “Moderadamente peligroso, clase II”. La dosis letal mínima estimada para humanos es 10 - 15 ml del producto concentrado, dosis letal media 110 - 150 mg/kg por vía oral en ratas, sin embargo por sus efectos sobre los principales órganos y el daño de los mismos lo consideramos en la clínica como de alta peligrosidad y letalidad. 

La intoxicación por paraquat suele ser por vía digestiva al ingerirlo, ya que su absorción no se realiza por vía respiratoria ni por la piel íntegra, si por heridas o piel no intacta; además por mucosas como ojos, vagina y recto tiene absorción y efecto sistémico. Una vez en el organismo, el tóxico se distribuye por la sangre, se fija en diversos tejidos (sobre todo en el pulmón) y ocasiona un cuadro grave con una mortalidad muy elevada.

Entonces… ¿cómo evitar este enemigo?

La forma más fácil de evitar el daño con este plaguicida es prevenir la intoxicación y contacto con el mismo, evitemos en nuestros hogares y especialmente lugares de recreo y descanso tener estos tipos de herbicidas. Debemos conocer la existencia de los mismos, saber de su peligrosidad y dejarlos bajo llaves en sitios seguros, al manejo de profesionales y nunca a alcance de nuestros familiares, especialmente niños, adolescentes o personas con enfermedades como depresión, esquizofrenia o trastornos afectivos con bipolaridad entre otras.

Una de las medidas más eficaces a nivel mundial de esta problemática, que se ha convertido en un problema de salud pública, ha sido la prohibición del uso de este herbicida, demostrando un impacto significativo en países como Alemania, Francia e Inglaterra.


¿Qué debo hacer ante la ingesta de este herbicida o contacto con mucosas o piel lesionada?

  1. Si usted accidentalmente tiene contacto con este herbicida, retire inmediatamente toda la ropa contaminada y dispóngase a lavar con abundante agua la zonas de contacto como ojos, piel y cabello hasta que dar limpio y sin residuos.
  2. En caso de ingesta del paraquat no se debe inducir el vómito, ni dar de tomar leche ni aceite, consulte al hospital más cercano de inmediato para manejo hospitalario, entre más rápido se actué y se coloque en manos de un especialista, mayor es la probabilidad de sobrevivir.
  3. Comuniquese con la línea Ciemto de asesoría para el manejo de tóxicos y fármacos al tel 3003038000. A cualquier hora y desde cualquier parte del país.

jueves, 12 de octubre de 2017

Riesgo de hepatotoxicidad relacionada con té verde


Sara Lastra Bello
Toxicóloga. CIEMTO (Centro de información y estudio de medicamentos y tóxicos)

Rafael David Flórez Pérez*
Jose Javier Chicangana*
Mateo Correa Restrepo*

*Estudiantes 11° semestre de medicina. Universidad de Antioquia.

El té verde es un producto de la planta Camellia Sinensis, la cual físicamente es un arbusto con una raíz principal de la cual derivan hojas de color verde, con aproximadamente 4 a 15 centímetros de longitud y flores de color blanco; en su procesamiento las hojas no son sometidas a oxidación (a diferencia del té negro), se recogen frescas y se dejan secar, para luego ser prensadas, enrolladas, trituradas y nuevamente desecadas (1).

El uso del té verde se remonta milenios atrás, surgiendo en el apogeo del antiguo imperio chino, donde era utilizado con fines espirituales y de relajación, arraigándose fuertemente a su sistema cultural. Con la apertura económica de este país se logró llevar a múltiples lugares del mundo como Inglaterra, en la que se creó la llamada “hora del té”, expandiéndose posteriormente por el mundo gracias al apogeo del imperio británico (1).

En nuestra sociedad el té tiene múltiples usos; desde el punto de vista medicinal es usado para el manejo del asma, la astenia, bronquitis, diarrea, hiperlipidemia, cáncer, bajar de peso, entre otras condiciones; es utilizado también como una bebida para la relajación y para compartir en sociedad, gracias además a su facilidad de preparación (2).

En Colombia está autorizado en el listado de plantas medicinales con fines terapéuticos del INVIMA (Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos) (3).

El té verde está compuesto por más de 300 sustancias, entre ellas un grupo conocido como catequinas polifenólicas, la más abundante y con mayor actividad farmacológica es el galato de epigalocatecol (GEGC). Estas tienen una importancia radical debido a que participan en el proceso de la salud, permitiendo la disminución de peso debido a la inducción térmica y oxidación de las grasas, pero también son las que se han relacionado de mejor manera con los mecanismos de daño al hígado (4).

Es importante destacar que hasta la fecha no se ha logrado esclarecer en su totalidad los mecanismos mediante los cuales se afecta el hígado, sin embargo; se tiene conocimiento sobre algunos puntos clave que pueden explicarlo, el primero de ellos es la interferencia con una enzima llamada uridina difosfato glucuronosil transferasa (UDPGT) la cual es responsable de transformar las catequinas del té verde en sustancias que posteriormente pueden ser eliminadas por el organismo. El problema se presenta cuando el consumo crónico de dicha bebida sobrepasa la capacidad de la UDPGT de procesar estos subproductos del té verde, ocasionando que se acumulen en las células del hígado, produciendo daños en puntos vitales de éstas (1,4).

Sumado a lo anterior, se acumulan otras sustancias que en circunstancias normales deberían ser transformadas por la UDPGT, pero debido a que esta se encuentra saturada por las catequinas, terminan depositándose en el tejido hepático, incrementando el daño y perpetuando el ciclo (5).

Otro mecanismo de daño conocido ocurre en una superfamilia de proteínas conocidas como P450, la cual se ve inhibida de manera leve en algunos de sus integrantes, sin embargo, los estudios en pacientes no han mostrado que dicha interacción tenga un impacto importante en la salud (1,5).

Por otra parte, se sospecha que existe un componente genético importante a la hora del desarrollo del daño al hígado ya que se ha sugerido que los factores genéticos del huésped pueden ser importantes en la forma en que éste se ve afectado por el consumo del té verde (6).

Existen otros mecanismos que actualmente se investigan en búsqueda de una explicación completa acerca de cómo los componentes de la camellia sinensis producen el daño hepático sin embargo aún no se encuentra información con suficiente respaldo científico (1).

La lesión hepática puede producir síntomas tales como, coloración amarilla de la piel, náuseas, vómito, dolor abdominal, alteraciones neurológicas o de la coagulación de la sangre, pero, la presentación clínica más frecuente es el malestar general; o el curso asintomático y solo detectable el daño a través de la determinación deliberada de marcadores enzimáticos hepáticos detectables por pruebas de laboratorio, por lo que es importante comentar con el médico tratante sobre el consumo de extractos de té verde incluso si no se presentan síntomas (3).

Los extractos que se comercializan en Colombia pueden contener té verde sólo o combinado con múltiples sustancias. Más de 90 suplementos dietarios que contienen extractos de té verde se encuentran con registro sanitario INVIMA vigente en Colombia (7).

Sin embargo, las personas y sobre todo mujeres interesadas por conservar su figura compran suplementos que no tienen registro sanitario nacional, con el eventual desconocimiento de las concentraciones de catequinas que puedan estar en el producto; o en el peor de los casos, algunos suplementos contienen adulterantes tipo sibutramina, sildenafilo o sus análogos, como sucede con algunos productos herbarios chinos, así lo menciona el estudio de Tejedor-García y cols., 2017. (8)

El auge de la venta en Internet propicia el acceso a productos naturales potencialmente tóxicos. Se han reportado casos en los que extractos de múltiples sustancias llevaron a trasplante hepático. Herrera y Bruguera 2007., mencionan en el 2003 la notificación en Europa de 12 casos relacionados con hepatitis asociado al consumo de té verde, 2 por el consumo del extracto hidroalcohólico de té verde denominado Exolise y ya retirado del mercado, 4 casos asociados a preparados vendidos en Estados Unidos, Hydroxycut y Right approach complex; e incluso por consumir infusiones de té verde (9).

La mayoría se resolvieron con la supresión del consumo en unos 2 meses, 3 casos presentaron un curso fulminante y se recuperaron después de un trasplante hepático. Desafortunadamente aún no se han establecido dosis tóxicas para las catequinas presentes en él té verde (9).

Hasta el momento en Colombia, no hay alertas sanitarias relacionadas con el consumo de suplementos dietarios a base de té verde y daño hepático. Sin embargo, a los centros de información para el control de envenenamiento podrían llegar casos relacionados. Se han reportado a Ciemto 2 casos de intoxicaciones relacionados con el consumo de té verde, uno de estos con síntomas de daño hepático.

Por esto, es importante antes de comprar libremente este tipo de suplementos, informarse ya sea de su médico tratante o de los centros para el control de las intoxicaciones (CIEMTO 3003038000).

Referencias:
  1. Palacio E, Ribero M y Restrepo J., Toxicidad hepática por té verde (Camellia sinensis): Revisión de tema. Revista colombiana de gastroenterología. 2013 28 (1). 
  2. Michael T. Murray ND. Camellia sinensis (Green Tea). Textbook of Natural Medicine. [Internet]. 2013 [consultado el 4 septiembre 2017]; Disponible en: https://www.clinicalkey.com/content/book/3-s2.0-B9781437723335000729
  3. NVIMA. Listado de plantas medicinales aceptada con fines terapeuticos. [Online].; 2015 [cited 2017 Septiembre 27. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/salas-especializadas/productos-naturales/2015/ListadodePlantasdiciembre2015publicar.pdf
  4. Mazzanti G, Di Sotto A, Vitalone A. Hepatotoxicity of green tea: an update. Archives of Toxicology [Internet]. 2015 [consultado el 3 de septiembre 2017];89(8):1175-1191. Disponible en: http://doi.org/10.1007/s00204-015-1521-x 
  5. Gallo E, Maggini V, Berardi M, Pugi A, Notaro R, Talini G et al. Is green tea a potential trigger for autoimmune hepatitis?. Phytomedicine [Internet]. 2013 [consultado el 4 de septiembre 2017];20(13):1186-1189. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.phymed.2013.07.004 
  6. Pillukat M, Bester C, Hensel A, Lechtenberg M, Petereit F, Beckebaum S et al. Concentrated green tea extract induces severe acute hepatitis in a 63-year-old woman – A case report with pharmaceutical analysis. Journal of Ethnopharmacology [Internet]. 2014 [consultado el 2 de septiembre 2017];155(1):165-170. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jep.2014.05.015
  7. NVIIMA. Registros sanitarios. [Online].; 2017 [cited 2017 Octubre 10. Available from: https://www.invima.gov.co
  8. Tejedor-García N, García-Partor C, Benito-Martinez S, De Lucia-Casaña F. Medicina herbal china ofertada en páginas web en español: calidad de la información y riesgos. Artículo en prensa: Prueba corregida. Gaceta Sanitaria. [Internet]. 2017 [consultado el 14 de septiembre 2017]; Disponible en: https://www.clinicalkey.es/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S0213911117300584.pdf?locale=es_ES
  9. Herrera S y Bruguera M., Hepatotoxicidad inducida por el uso de hierbas y medicamentos para perder peso. Gastroenterologia y Hepatologia. 2008. 31 (7). 447 – 53.

viernes, 15 de septiembre de 2017

Intoxicación por el Árbol de Manzanillo



Sara Margarita Lastra Bello
Toxicóloga CIEMTO


(Susana Álvarez, Marily Galvis, María Camila Fonseca, 
Alejandra Fortich Massa, Carlos Augusto García) 
Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia



Hace 1 año, el Ministerio de salud y protección social alertó acerca de un brote por la intoxicación de dos niños que consumieron los frutos de una planta denominada popularmente como “vitamina”, con el desenlace fatal de uno de ellos. Los síntomas asociados al consumo de estos frutos tóxicos fueron dolor abdominal, vómito, disminución de la cantidad de orina, malestar general y dificultad respiratoria, se trató de una euphorbiacea (1).

En la literatura se han reportado algunos otros casos relacionados con la ingesta de un fruto altamente tóxico proveniente de un árbol que se ubica en el caribe con la aparición de dermatitis (inflamación de la piel) de contacto y quemaduras oculares (2). Estos reportes han estado relacionados con un árbol que, entre otros nombres, denominan “Manzanillo”.

En CIEMTO hemos recibido algunos casos de pacientes que al estar en contacto con un árbol que igualmente denomina “manzanillo”, sin consumir su fruto, aparece un cuadro clínico de dermatitis (afectación inflamatoria de la piel) con una baja respuesta a los tratamientos convencionales. Pero a diferencia de los reportes de la literatura, el árbol no estaba ubicado geográficamente en zonas del caribe colombiano.

Esto motivó a verificar que en nuestro país existen dos árboles muy tóxicos al que denominan vulgarmente en la mayoría de las regiones “manzanillo”, pero que pertenecen a familias diferentes, con ubicaciones geográficas diferentes y severidad de la intoxicación diferentes.

Estos son:

Toxicodendron striatum: crece generalmente a altitudes mayores de 1000 metros sobre el nivel del mar y en el caso de Colombia siguiendo la Cordillera de los Andes, alcanzando unos 20 metros. De acuerdo con la región, en Colombia se le conoce con diferentes nombres: “manzanillo” en Antioquia, “Pedro Hernández” en Tolima, Santanderes, Cundinamarca; y “capicaracho” en el Cauca. Se encuentra en Centroamérica desde México hasta Panamá y en Sur América, en Colombia, Venezuela, Brasil, Bolivia, Ecuador y Perú. pertenece a la familia de las Anacardiáceas, plantas que producen savia con gran contenido de principios activos (3). (figura 1)

Hippomane mancinella: puede alcanzar 15 metros de altura, presenta numerosas ramas y sus frutos se parecen mucho a las manzanas, pertenece a la familia de las Euphorbiaceaes. Comúnmente se encuentran en playas arenosas, en pantanos y estuarios en la costa atlántica de Estados Unidos (sur de Florida), México, norte de Sudamérica y en las Antillas (4).

En Colombia, se encuentra en San Andrés, Providencia y Santa Catalina, en el archipiélago de San Bernardo, Isla Palma, Isla Múcura, Golfo de Morrosquillo, Isla Titipán, Barranquilla, Puerto Colombia, Santa Marta y Cartagena. Se le conoce como “Manzanillo de Playa” (5). (figura 2).

Cómo se produce la intoxicación por Toxicodendron striatum:

El principio activo causante del daño es el urushiol, un aceite incoloro o amarillo claro, presente en las hojas, el tallo y la raíz de la planta (6)

Solamente se necesita un nanogramo (ng) para desencadenar la respuesta en una persona sensibilizada. Usualmente nos exponemos a 100 ng o más al tener contacto con la planta (3).

Este compuesto puede permanecer en la ropa, mascotas u objetos contaminados hasta por un año, sin perder su actividad biológica. En días cálidos, se dispersa en el aire y con sólo pasar bajo el árbol se pueden desencadenar los síntomas. Debido a condiciones de sensibilización, la respuesta al urushiol es variable en las personas; un 15 a 30% son inmunes a los efectos de este, mientras que un 25% pueden llegar a presentar fuertes reacciones (7).

Provoca una dermatitis (inflamación de la piel) por plantas, también llamada dermatitis venenata; este efecto se desencadena principalmente por el urushiol. Químicamente, el urushiol no es dañino a los humanos; sin embargo, su mecanismo de lesión es principalmente a través del sistema inmune (el sistema de defensa del cuerpo), por tanto, cuando toca las células epiteliales inicia una respuesta inmune mediada por las células, que es dirigida hacia los complejos de urushiol que se han unido a las proteínas de la piel (7)

Las lesiones son evidentes entre 6 y 24 horas después del contacto. El síntoma principal que es el prurito puede comenzar más tempranamente (3).

El cuadro se inicia con hinchazón, enrojecimiento de la piel y vesículas, en ocasiones ampollas que pueden ser muy extensas en sitios distantes al sitio de contacto con especial compromiso de los pliegues cutáneos. Evolucionan a la desaparición en una o dos semanas dejando manchas ligeramente oscuras en la piel (3).

Cuando hay ingestión accidental pueden producirse lesiones alrededor de la boca e irritación rectal (8).

Cómo se produce la intoxicación por Hippomane mancinella:

Su látex es una mezcla altamente compleja de distintas toxinas, por lo tanto y a pesar de haberse realizado varios estudios, no se ha determinado con exactitud cuáles son los principales agentes tóxicos en esta planta; sin embargo, se han podido caracterizar los principios irritantes típicos de muchas otras especies tóxicas de Euphorbiaceae, por lo que se podría esperar que los irritantes de Hippomane mancinella pertenezcan a una clase similar de compuestos (8).

No se conoce un mecanismo de acción específico por tratarse de diferentes compuestos del látex

Todas las partes de la planta, corteza, hojas, flores y frutos, al romperse dejan manar el látex; la causticidad es tan elevada que consume con facilidad la tela de algodón y otros materiales ligeros; el humo producido por la quema de hojas y madera es irritante. El contacto con la piel provoca una reacción mucho más fuerte que con el Toxicodendron caracterizada por irritación, inflamación, quemaduras y ampollas, el contacto con los ojos provoca Ceguera. Las lesiones más severas y potencialmente más peligrosas se producen con la ingestión ya que es capaz de causar la muerte. Los síntomas se instauran rápidamente en minutos a inflamación y ulceración de la faringe, hemorragia de las vías digestivas altas, bradicardia (ritmo cardiaco lento), coma y muerte (8).

Es importante tener presentes dos aspectos en estas intoxicaciones; las relacionadas con el Ttoxicodendron striatum requieren de sensibilización previa y la instauración de los síntomas está entre 6 y 24 horas, las intoxicaciones con Hippomane macinella es rápida en minutos alrededor de los 30 y no requiere sensibilización previa para generar los síntomas, y la presentación es más severa.

El tratamiento general de este tipo de intoxicaciones es de soporte, pero es importante tener en cuenta que para los casos del Toxicodendron striatum se recomienda lavar con abundante agua y jabón en las primeras cuatro horas después del contacto, así como lavar todos los objetos contaminados. Los corticoides tópicos o sistémicos no acortan el curso de la enfermedad, y los antihistamínicos son de poca utilidad en el control del prurito. Se recomiendan medidas de soporte y control de las infecciones. Para Hippomane manicenella, igualmente aplican medidas de soporte, pero como sus componentes tóxicos son hidrosolubles tan solo el lavado con agua puede eliminarlo de la superficie afectada (3). Los casos de ingestión de Hippomane mancinella que hayan cursado con quemaduras y hemorragias de las vías digestivas superiores deberán ser manejadas de acuerdo con los protocolos de atención para estos casos (9).

Es importante para evitar accidentes con estos árboles tener acciones preventivas:

1. Nunca comer hongos, hojas o frutos de plantas silvestres

2. Para los colegios, parques o instituciones similares, colocar los avisos de advertencias cuando se tengan en sus terrenos árboles o plantas venenosas

3. Asumir las recomendaciones de advertencia en el etiquetado de estas plantas

4. Tener a la mano el teléfono de emergencias de su Centro de información para el control de envenenamientos de su zona geográfica. Para el caso de Colombia y el departamento de Antioquia es CIEMTO 3003038000



Figura 1. Ramas, fruto y flores del Toxicodendron striatum (3)
Figura 2. Ramas, fruto y flores del Toxicodendron striatum (3)

Figura 3. Flor y fruto del Hippomane mancinella (10)

Figura 4. Flor y fruto del Hippomane mancinella (10)

Figura 3. Dermatitis por Toxicodendron striatum (11)

Bibliografía
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1.
Minsalud. Alerta por consumo de fruto altamente tóxico. [Online].; 2016 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Alerta-por-consumo-de-fruto-altamente-toxico.aspx.
2.
Blue L, Sailing C, Denapoles C, Fondots J, Johns. Manchineel dermatitis in North American students in the Caribbean. J Travel Med. 2011 November; 1.
3.
Moreno MV. Dermatitis por Toxicodendron striatum. Acta Médica Colombiana. 2008 Julio-septiembre; 33(3).
4.
Flora de Nicaragua, Hippomane mancinella. [Online].; 2009 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://www.tropicos.org/NamePage.aspx?nameid=12802171&projectid=7&langid=66.
5.
Universidad Nacional de Colombia. Hippomane mancinella L. - Euphorbiaceae. [Online].; 2012 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://www.biovirtual.unal.edu.co/es/colecciones/detail/584781/.
6.
Rios Cañavate J. Fitoterapia de la inflamción. [Online].; 1994-1995 [cited 2017 Septiembre 11. Available from: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4989385.pdf.
7.
Jimenez D. El arbol del manzanillo y sus características. [Online].; 2014 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://aves-fauna-flora.blogspot.com.co/2014/09/el-arbol-del-manzanillo-y-sus.html.
8.
Solarte Manrrique LD. Biotoxina producida por arbol Hippomane mancinella, el arbol de la muerte. Universidad Nacional de Colombia. [Online]. [cited 2017 Septiembre 7. Available from: https://es.scribd.com/document/347845239/biotoxina-producida-por-Hippomane-mancinella#.
9.
Montero Perez J. Manejo de la Hemorragia digestiva alta en urgencias. Emeregencias. 2002; 19(27).
10.
Tropicos.org. Hippomane mancinella. [Online]. [cited 2017 Septiembre 11. Available from: http://www.tropicos.org/Name/12802171?tab=images.
11.
Bissinger Nishikuni. Alergologoenmedellin. Dermatitis de contacto por manzanillo. [Online].; 2009 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://alergologoenmedellin.blogspot.com.co/search/label/Eccema%20de%20contacto.